Чего нам стоит «отвлекись на пару секунд»

Как часто вы по мелочи отвлекаетесь от того или иного дела? Казалось бы, что страшного в том, чтобы быстренько ответить на сообщение на мобильном? Исследования Мичиганского университета дают ответ: даже кратковременные отвлечения оказывают неожиданно сильный эффект на нашу способность корректно выполнить и завершить задачу. В исследовании приняли участие 300 человек. В их задачу входило выполнить пошаговую процедуру на компьютере. В результате наличие даже крохотных отвлечений на 3 секунды удваивало показатель ошибок при выполнении задачи. Эрик Альтманн, руководитель исследования, соглашается с тем, что в современном обществе нас постоянно отвлекают, будь то мобильный телефон или коллега, постоянно снующий туда-сюда по офису. А теперь представьте, какими могут быть последствия таких отвлечений, если человек работает механиком, обслуживающим авиалайнер. Подобные исследования проводились и ранее. Отдел исследований военно-морских сил США также анализировал последствия наличия отвлекающих факторов при выполнении относительно трудных задач. Участники исследований должны были сказать, находится ли определённая буква ближе к началу, либо к концу алфавита. Даже при полном отсутствии отвлекающих факторов люди иногда ошибались. Когда же их отвлекали просьбами просто напечатать пару букв, а потом вернуться к выполнению задачи (это занимало также около 3 секунд), количество ошибок удваивалось. Наибольшее удивление у Альтманна вызвала сила эффекта при столь коротком времени отвлечения. Выходит, что время, на которое отвлекается человек от задачи, не имеет значения, пускай даже это лишь секунда. Причина кроется в том, что наш мозг не может переключиться на другую задачу, не «выгрузив» при этом текущую. Соответственно, для возврата к начальной задаче её нужно снова «догрузить» до состояния непосредственно перед моментом отвлечения, но у нашего мозга это получается не сразу и не всегда абсолютно правильно. Как оградить себя от отвлекающих факторов? Очевидно, нужно начать со своей рабочей среды. Вряд ли можно устранить все такие факторы, но стоит попробовать хотя бы поставить телефон в беззвучный режим на время важной задачи. lifehacker
read more...

Как правильно ошибаться и почему некоторые люди обучаются быстрее других?

Физик Нильс Бор говорил, что экспертом в какой-то области можно назвать человека, который совершил все возможные ошибки в одной очень узкой области. Это выражение точно отражает один из важнейших уроков познания: люди учатся на ошибках. Образование — не магия, а всего лишь выводы, которые мы делаем после неудач. T&P публикуют перевод статьи журнала Wired, посвященной результатам исследования природы ошибок. Новое исследование Джейсона Мозера из университета штата Мичиган, которое выйдет в журнале Psychological Science, пытается более подробно раскрыть эту мысль. Проблематика будущей статьи — почему некоторые люди более результативны в обучении посредством ошибок, чем другие? В конце концов, все ошибаются. Но можно проигнорировать ошибку и просто отмести ее в сторону, сохранив чувство уверенности в себе, а можно изучить свой промах, попытаться извлечь из него опыт. Эксперимент Мозера основывается на том, что существуют две различные реакции на ошибки, каждая из которых может быть выявлена с помощью электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Первая реакция — это вызванное ошибкой негативное отношение (ERN). Она возникает предположительно в передней поясной коре (той части головного мозга, которая помогает контролировать поведение, прогнозировать ожидаемое вознаграждение и регулировать внимание) примерно через 50 миллисекунд после неудачи. Эти нейронные реакции, в основном непроизвольные, являются неизбежной реакцией на любую промашку. Второй сигнал — вызванное ошибкой положительное отношение (Pe) — наступает где-то в промежутке между 100–500 мс после совершения ошибки и обычно соотносится с осознанностью. Это происходит, когда мы обращаем внимание на ошибку и концентрируемся на неутешительном результате. Многочисленные исследования показали, что испытуемые учатся более эффективно, когда их мозг демонстрирует две особенности: 1) более сильный ERN-сигнал, вызывающий более длительную первоначальную реакцию на ошибку, 2) более протяженный Pe-сигнал, при котором человек, вероятно, все-таки обращает внимание на ошибку и таким образом пытается извлечь из нее урок. В своем исследовании Мозер и его коллеги пытаются посмотреть на то, как представления о познании порождают эти непроизвольные сигналы. Для этого они применяли дихотомию, впервые предложенную Кэрол Двэк — психологом из Стэнфорда. В своих исследованиях Двэк выделяет два типа людей — с фиксированным мышлением, склонных согласиться с утверждениями вроде «У вас есть определенное количество умственных способностей, и вы не можете это изменить» и людей с развивающимся мышлением, которые верят, что можно улучшить свои знания или умения в какой угодно области, инвестируя необходимое количество времени и энергии в процесс обучения. В то время как люди с фиксированным мышлением воспринимают ошибки как провал и признак того, что они недостаточно талантливы для рассматриваемой задачи, другие рассматривают ошибки как обязательную ступень на пути к получению знаний — двигатель познания. Был проведен эксперимент, где испытуемым дали тест, попросив назвать среднюю в серии из пяти букв — таких как «МММММ» или «NNMNN». Иногда средняя буква была такая же, как остальные четыре, а иногда отличалась. Это простое изменение вызвало нередкие ошибки, как и любое скучное задание, побуждающее людей отключать сознание. Как только они допускали ошибку, они, конечно, тут же расстраивались. Не может быть оправдания перед ошибкой в распознавании буквы. Для выполнения этого задания использовались ЭЭГ-устройства, наполненные специальными электродами, которые фиксировали электрическую активность в головном мозге. Оказалось, что участники исследования с развивающимся мышлением были значительно успешнее в попытках учиться на своих ошибках. В результате сразу же после ошибки их аккуратность резко повышалась. Самым интересным стали данные ЭЭГ, в соответствии с которыми у группы с развивающимся мышлением сигнал Pe был гораздо мощнее (соотношение приблизительно 15 против 5 у группы с фиксированным складом ума), что выразилось в повышении внимания. Более того, за ростом мощности сигнала Pe следовало улучшение результатов после ошибки — таким образом, повышенная бдительность приводила к увеличению производительности. Поскольку участники думали о том, что конкретно они делали неправильно, они в итоге находили способ исправиться. В своем собственном исследовании Двэк показала, что эти разные способы мышления имеют важное практическое значение. Совместно с Клаудией Мюллер они провели исследование, в ходе которого более 400 пятиклассникам из двенадцати различных школ Нью-Йорка предлагалось пройти относительно легкий тест, состоящий из невербальных головоломок. После испытания исследователи огласили школьникам их результаты. При этом половину детей похвалили за их интеллект, а другую — за их усилия. Далее школьникам был предоставлен выбор между двумя различными тестами. Первый был описан как набор сложных головоломок, при прохождении которого можно многому научиться, а второй — легкий тест, похожий на тот, который они только что прошли. Ученые ожидали, что различные формы похвалы будут иметь довольно незначительный эффект, но вскоре стало ясно, что сказанный комплимент значительно повлиял на последующий выбор теста. Почти 90 процентов из тех, кого похвалили за усилия, выбрали более сложный вариант. Однако большинство детей, которых отметили за интеллект, предпочли тест полегче. Чем объясняется эта разница? Двэк считает, что, хваля детей за интеллект, мы призываем их выглядеть умнее, а это значит, что они боятся ошибиться и не оправдать ожиданий. Следующая серия экспериментов Двэк показала, как страх перед неудачей может препятствовать обучению. Она дала тем же пятиклассникам новый заведомо сложный тест, ​изначально разработанный для восьмиклассников. Двэк хотела посмотреть реакцию детей на подобное испытание. Ученики, которых хвалили за их усилия, усердно трудились над решением головоломок. Дети, которых хвалили за ум, быстро сдавались. Их неизбежные ошибки расценивались как признак неудачи. После завершения этого трудного испытания двум группам участников дали возможность оценить либо лучшие, либо худшие результаты. Ученики, которых хвалили за интеллект, почти всегда выбирали возможность оценить худшие работы — с целью подкрепить чувство собственного достоинства. Группа детей, которых хвалили за усердие, чаще интересовались теми, кто мог оказаться сильнее них. Таким образом, они пытались понять свои ошибки, чтобы в дальнейшем совершенствовать свои способности. Заключительный раунд испытаний был того же уровня сложности, что и первоначальный тест. Тем не менее, ученики, которых хвалили за усилия, показали значительное улучшение: их средний балл повысился на 30 процентов. Эти дети пришли к более высоким результатам, потому что были готовы испытать свои способности, даже если это могло привести к провалу. Результат эксперимента оказался еще более впечатляющим, когда выяснилось, что у детей, случайным образом определенных в умную группу, средний балл снизился почти на 20 процентов. Опыт неудачи был настолько обескураживающим, что в конечном итоге привел к регрессу способностей. Наша ошибка в том, что, отдавая похвалу ребенку за его врожденный интеллект, мы искажаем психологическую реальность процесса образования. Это мешает детям использовать наиболее действенный метод обучения, при котором они учатся на своих ошибках. Потому что до тех пор, пока мы испытываем страх оказаться неправыми (этот всплеск активности Pe, который через несколько сотен миллисекунд после ошибки направляет наше внимание на то, что мы хотели бы больше всего игнорировать), наш ум никогда не сможет перестроить свои механизмы работы — мы будем продолжать совершать одни и те же ошибки, предпочитая чувство уверенности в себе самосовершенствованию. У ирландского писателя Сэмюэля Беккета был правильный подход: «Уже пробовал. Не удалось. Неважно. Попробуй еще раз. Ошибись еще раз. Ошибись лучше». [Mindset: The New Psychology of Success](http://mindsetonline.com/) — это книга, написанная Кэрол Двэк в 2006 году. В ней она рассказывает о людях с фиксированным мышлением и развивающимся мышлением и показывает, как эти два подхода влияют на успехи в образовании, спорте, отношениях и личностном развитии. theoryandpractice
read more...

Без лишних потерь: как совершать умные ошибки и делать выводы из них?

Умение совершать ошибки и делать выводы из них — это ключевой навык любого человека, который планирует чему-то научиться. Впрочем, это не говорит о том, что к неудачам нужно стремиться — разве что к заранее спланированным. «Теории и практики» публикуют статью The99percent.com об умных ошибках, которые можно использовать для поиска и тестирования новых идей. В словаре под «ошибкой» понимается «неверное действие или утверждение, которое происходит в результате неправильного умозаключения, недостаточной осведомленности или проявленной невнимательности». Вместе с тем «умные» ошибки нацелены на «недостаточные знания», которые являются основой множества творческих и инновационных проектов. Представьте себе такую ситуацию, когда ваша цель — пересечь ручей, при этом не промокнув. Чтобы достичь ее, вам необходимо тщательно спланировать маршрут, к примеру, найти путь из ряда камней, находящихся друг от друга в расстоянии одного шага. Однако даже это не застрахует вас от возможного падения — камень может пошатнуться, или его поверхность окажется слишком скользкой. Пока вы не попробуете пройти этот путь, результат данного предприятия так и останется загадкой. Когда мы оказываемся в новой ситуации — нет никакой гарантии успеха. Поэтому мы вынуждены совершать «неверные действия как результат недостаточной осведомленности». Как определить, когда вы совершаете «умные» ошибки, а когда нет? Снизить вероятность промаха В случае с переправой через реку — попросить своего друга пойти первым. А если серьезно, например, заранее снять обувь и носки, чтобы они не намокли. Другими словами, выбрать такой вариант, который снижает цену ошибки и сохраняет ваши ресурсы, будь то деньги или время. Питер Симс в своей книге Little Bets: How Breakthrough Ideas Emerge from Small Discoveries приводит примеры студии Pixar и компании Procter & Gamble, которые уже на ранних стадиях создания продукта собирают отзывы и мнения целевой аудитории. Извлечь уроки из каждой попытки В своей работе Discovery-Driven Growth Рита Гюнтер МакГрэт и Иан МакМиллэн подчеркивают необходимость документирования предыдущих попыток для построения системы проверки последующих шагов. Авторы предлагают, таким образом, тестировать различные составляющие бизнес-планов — бизнес-модель, размер рынка, оценку развития, конкуренции и других. Вернемся обратно к нашему случаю. Для пересечения ручья необходимо обратиться к своим чувствам — зрению, слуху, осязанию — и проанализировать устойчивость камней разных размеров и форм или их подвижность при давлении различной силы. Соблюдать последовательность шагов Кристиан Тервиш и Карл Ульрих в своем труде Innovation Tournaments объясняют, что при создании какого-либо продукта или услуги порядок ваших действий имеет решающее значение. В качестве неудачного примера этого подхода они приводят сегвей. Его изобретатель Дин Кэмен, вдохновленный технологией балансирования и легкостью передвижения двухколесного самоката, инвестировал крупную сумму в полноценный цикл проектных работ еще до того, как провести исследование рынка и разработать прототип. Кэмен начал с наиболее дорогостоящего и длительного этапа. Когда он впервые представил свою разработку публике в декабре 2001 года, ажиотаж был очень большим, и только после того, как шумиха вокруг этого нового транспортного средства утихла, автор решил обратиться к рынку. По предсказанию представителя одного из венчурных фондов компания Кэмена должна была достичь общего капитала с продаж суммой в миллиард долларов, однако к середине нулевых им удалось распродать всего около 23 600 сегвеев, что составило менее 118 миллионов долларов выручки. Это был настоящий финансовый провал. Поэтому не следует брать пример с «Сегвея», а направить свою энергию на первоначальную дешевую бумажную работу, которая поможет найти необходимую информацию и станет основой для длительного дорогостоящего процесса проектирования. «Преднамеренные» ошибки Представьте ситуацию, в которой вам будет необходимо пересечь ручей по воде, сознательно избегая камней. Безусловно, это умышленная ошибка, намеренный акт, бросающий вызов вашей внутренней логике. Зачем делать что-либо в этом роде? Ощущение того, что имеет значение, а что нет, формируется благодаря нашим внутренним предположениям. К примеру, мы понимаем, что гулять в сухой обуви более удобно, нежели в сырой. Однако иногда эти предположения, или, лучше сказать, предрассудки, оказываются бесполезными и устаревшими. В таком случае необходимо обратиться к тому, что Пол Шумейкер, автор Brilliant Mistakes: Finding Success on the Far Side of Failure, называет «преднамеренными ошибками». Пример такой ошибки — поведение команды доктора Хауса в одноименном сериале, когда для того, чтобы сузить количество вариантов диагноза, врачи намеренно выбирают неочевидные варианты лечения и смотрят, как реагирует на них оргназим пациента. theoryandpractice
read more...

Ваша проблема не в мотивации

Несколько дней назад мой друг Байрон пожаловался, что на протяжении последних пяти лет не очень следил за своим здоровьем и хочет вернуться в тренажерный зал, чтобы улучшить свое состояние. «Мне нужно это, но мне тяжело мотивировать себя. Есть идеи?» Этот вопрос у многих на уме, так как все сейчас выдают себе обещания в начале Нового года. Немного о Байроне: он недавно начал свой бизнес, и постоянно занимается развитием своих навыков. Так что его сложно назвать незамотивированным в целом,— скорее, он думает, что у него не хватает мотивации именно для тренажерного зала. Но Байрон ошибается. «Мне нужно это исправить», — написал он. Но у него есть мотивация, чтобы заниматься, в противном случае он бы не написал мне. Он явно озабочен тем, чтобы привести себя в форму, а когда вы чем-то озабочены, то мотивированы. Нет, проблема Байрона не в мотивации. А в последующей реализации намерений. Это важно понимать, потому что пока Байрон думает, что ему нужно решить проблемы мотивации, он будет искать неправильное решение. Он будет пытаться подбодрить себя. Он будет напоминать себе, что быть в форме действительно важно. Может, он представит себе партнера, которого он сможет привлечь, если он будет выглядеть лучше, или сколько лет жизни он добавит себе. Каждая попытка «самомотивации» будет только увеличивать его стресс и чувство вины, так как она увеличивает разрыв между его мотивацией и его последующей реализацией; между тем, как сильно он хочет добиться результата и его неспособностью сделать это. У нас есть заблуждение, что если мы достаточно чем-то озабочены, то непременно изменим ситуацию. Но это не так. Мотивация лежит в уме, а последующая работа — в реальной деятельности. Мотивация носит концептуальный характер; последующая работа имеет практический характер. На самом деле решение проблемы мотивации прямо противоположно решению проблемы реализации. Ум имеет важное значение для мотивации. Но в деле выполнения задачи ум только мешает. Мы все испытывали ситуацию, когда наш ум саботировал наши устремления. Допустим, мы решили пойти в спортзал после работы, но потом, когда придет время идти, нам кажется, что уже поздно и мы устали, может быть, можно пропустить занятие сегодня и т.д. Мы решаем, что мы должны быть более благожелательны к свои сотрудникам, но когда кто-то делает ошибку, мы думаем, что если не обратить на это внимания, то он повторит ее снова. Мы решаем, что должны больше выступать на заседаниях, но потом, сидя на собрании, нам кажется, будто то, что мы собираемся сказать, вряд ли столь уж существенно. Вот решение: если вы хотите что-то выполнить, перестаньте думать. Прекратите разговоры с самими собой как только они начинаются в вашей голове, не ловитесь на эту удочку, споря с самим собой. Примите конкретное решение о том, что вы хотите сделать и не ставьте его под сомнение. Конкретное — это, например: завтра в 6 утра я пойду в тренажерный зал или я буду отмечать только достижения моего сотрудника, или я скажу хотя бы одну вещь на следующем совещании. Затем, когда ваш ум начинает спорить с вами, — а я гарантирую, что так будет — просто игнорируйте его. Вы умнее, чем ваш разум. Вы можете видеть его насквозь. Что же касается Байрона, у меня есть несколько уловок, которые могут помочь ему в реализации его намерений: 1. Создайте среду, которая поддерживает поставленную цель — тренировки. Положите свою спортивную одежду у вашей кровати и наденьте ее первой, когда вы просыпаетесь. А затем займитесь зарядкой еще до того, как проснется ваш ум и осознает, что вы делаете. 2. Прибегните к помощи тренера или договоритесь заниматься вместе с другом. Труднее спорить с вашей ответственностью перед другим человеком. 3. Решите, когда и где вы собираетесь заниматься — в буквальном смысле запишите это в свой календарь, — и вероятность, что вы не пропустите занятие резко возрастет. 4. Придерживайтесь конкретного простого плана: 45 минут тренировок в день, снизить потребление сахара, ходить в спортзал шесть дней в неделю. 5. Поймите, что борьба за реализацию намерений длится всего несколько секунд. Как только вы надеваете ваши кроссовки и идете заниматься, ваш ум перестает спорить с вами. 6. Дисциплина необходима для первой недели, когда вы решите вернуться к тренировкам. Но после этого удовольствие от хорошего самочувствия утихомирит внутренние препирательства. Возможно стоит составить список того, что вам нужно делать каждый день, чтобы двигаться в сторону реализации поставленной цели. Однажды я взял урок гольфа у профессионала, который учил меня определенной технике удара, и он дал мне один совет после урока: «Когда вы играете с другими людьми, кто-то, возможно, захочет дать вам совет. Просто послушайте их вежливо, поблагодарите за советы, затем проигнорируйте их и делайте именно то, что я вам только что показал». Это именно то, что Байрон должен ответить своему уму. Питер Брегман, консультант
read more...

Проблема завышенных ожиданий

Как-то в 5 утра я лежал в постели и думал. Я собирался купить новый велосипед и не мог принять решение, какой цвет выбрать. Я пытался представить себе велосипед и представлял себя на велосипедах разных цветов. Я пытался взвесить варианты и надеялся, что как-то обозначится правильный выбор. Я уже несколько раз рассматривал велосипеды в интернете, прерывая иногда даже важную работу, и я два раза возвращался в магазин, торгующий велосипедами. Я опросил бесчисленное количество людей, какой цвет как им кажется, мне стоит выбрать, доставая при этом свой iPhone, чтобы показать варианты. Мне стыдно думать об этом. Я должен быть эффективным и продуктивным. Я должен быть уверенным в себе. Но я тем не менее терял время и надеялся на помощь других людей, чтобы помочь мне выбрать мой любимый цвет. Это не тот «я», каким я хочу быть. Но, очевидно, именно таким я являюсь. И как бы мне ни хотелось это отрицать, я часто бываю нерешительным и неуверенным. Мне трудно себе признаться в этом, поэтому я всегда старался не смотреть этой правде в глаза. Я обвинял других: может быть, это была ошибка моих родителей — они так много решали за меня, что я не научился быть уверенным в своем выборе. Или, может быть, это была ошибка производителей велосипедов: у них так много вариантов цветов, а исследования убедительно доказывают, что чем больше альтернатив у нас есть, тем труднее сделать выбор. Я попробовал организовать процесс выбора: во-первых устранить очевидно неподходящие варианты и мне останется только выбрать любой из устраивающих меня цветов. Это не сработало. Спустя неделю я все еще не принял решение. Однажды ночью, я не мог уснуть, чувствуя стыд за свою глупость, и подумал о своей дочери. Ей бывает трудно контролировать свои порывы и она быстро вступает в конфликты с друзьями. Сколько раз я ругал ее и давал ей непрошеные советы, досадуя, что она поступала именно так, как выходило? Я предполагал, что она может измениться, если захочет. Но, с позиции своей собственной борьбы, я понял, как был неправ. Моя дочь делает все что может. И мое мнение о ее поведении только заставляет ее чувствовать и вести себя еще хуже. И тогда мне внезапно пришло в голову: мои ожидания от всех, включая себя самого, непродуктивно высоки. Высокие ожидания могут иметь положительный эффект, людям нужна высокая планка, чтобы к ней тянуться. Но я думаю, что многие из нас ставят ее слишком высоко. Мы так легко скатываемся к критике себя и окружающих: семьи, друзей, коллег, общественных деятелей, — что перестаем воспринимать людей как человеческих существ. И когда мы клеймим позором себя и других за неудачи, мы делаем ситуацию еще хуже. Мы усиливаем боль на фоне невозможности что-либо сделать. Когда мы сталкиваемся со слабостью — своей или чужой — поиск виноватых, попытка сделать вид, что это не имеет значения или решение просто изменить себя делу не помогут. Недостаточно определить три необходимых шага, чтобы решить проблему. Что же может нам помочь? Самое лучшее, что мне пришло в голову: сочувствие. На мой взгляд, чтобы совет оказался полезным, ему должно предшествовать сочувствие. Да, моя дочь нуждается в поддержке, наставлении и советах. Но в первую очередь она нуждается в сочувствии. Сострадание делает нас лучше, позволяет стать более эффективными. И даже если это не так, то по крайней мере, это уменьшит страдания, которые сопровождают слабость. И это, безусловно, смягчит нас по отношению друг к другу и к самим себе. В конце концов, я купил велосипед. Я приехал на нем домой. Затем, на следующий день я снова проснулся в пять утра и снова стал обдумывать свое решение, думая, что мне стоило выбрать другой цвет. Я начал ругать себя за сомнения, а потом я вспомнил: да я именно такой, я не идеален. Я иногда совсем не нравлюсь себе. Но это лучшее, что я могу сделать. Будем надеяться, что оно достаточно хорошо. Питер Брегман, консультант
read more...

На ошибках учатся

Большинство из нас делает всё для того, чтобы избежать ошибок. Но что, если мы в этом неправы? "Ошибковед" Кэтрин Шульц делает убедительный доклад, который не только признаёт, но и оправдывает нашу тягу к ошибкам. Итак, 1995 год, я в колледже, со своей подругой путешествую из Провиденс, Род-Айленд в Портленд, штат Орегон Ну и ясное дело, мы молодые и безработные, поэтому мы двигаемся по просёлкам через государственные парки и национальные леса в общем по самому длинному маршруту по которому только можно двигаться. И где-то в середине Южной Дакоты, я поворачиваюсь к своей подруге, и задаю ей вопрос, который беспокоит меня на протяжении 2000 км. "Что это за китайский иероглиф на обочине, который постоянно мозолит мне глаза?" Моя подруга смотрит на меня в полном недоумении. Так же как вот этот господин сейчас в первом ряду, который очень точно имитирует её взгляд. (Смех) И я, типа, " Ну, все вот эти знаки, которые мы видели, с китайским иероглифом. " Она просто уставилась на меня на пару мгновений, а потом её прорвало, потому что она поняла, о чём я говорю. И вот то, о чём я говорю. (Смех) Правильно, знаменитый китайский иероглиф для пикника. Я провела последние пять лет моей жизни, думая о ситуациях в точности таких же - почему мы иногда неправильно понимаем знаки вокруг нас, и как мы ведем себя, когда это происходит, и что все это может сказать нам о человеческой природе. Другими словами, как уже сказал Крис, я провела последние пять лет, думая о том, как можно ошибаться. Это может вам показаться странноватым ходом карьеры, но на самом деле есть одно большое преимущество: у этой работы нет других соискателей. (Смех) В самом деле, большинство из нас делает всё возможное, чтобы не думать о том, что сделано не так, или по крайней мере, не думать о возможности того, что мы сами ошибаемся. Абстрактно мы это понимаем. Мы все через это проходили - все в этой комнате делали ошибки. Человеческому роду, в целом, свойственно ошибаться - хорошо, отлично. Но когда дело доходит до меня вот сейчас, со всеми своими убеждениями, здесь, в настоящем времени, вдруг все эти абстрактные признания ошибок летят в форточку и я не могу на самом деле думать ни о чем, в чём я ошибаюсь. И дело вот в чём, настоящее время - это где мы живем. Мы идем на встречи в настоящем времени, мы едем отдыхать с семьёй в настоящем времени, мы идем голосовать на выборы в настоящем времени. Так по факту, мы все как бы летим по ветру, путешествуя по жизни, замкнувшись в этом маленьком пузырьке чувства своей невероятной правоты во всем. Я думаю, что это проблема. Я думаю, что это проблема для каждого из нас как индивидуальности, в нашей личной и профессиональной жизни, и я думаю, что это проблема для всех нас вместе, как культуры общества. То, что я хочу сделать сегодня - это прежде всего, поговорить о том, почему мы застряли внутри этого чувства правоты. А во-вторых, о том почему же это такая проблема. И, наконец, я хочу убедить вас, что можно выйти за пределы этого чувства, и что, если вы сможете это сделать, это будет самый серьёзный моральный, интеллектуальный и творческий прыжок, который вы только можете совершить. Так почему же мы застряли в этом ощущении правильности? Одна из причин, на самом деле имеет отношение к ощущению неправильного. Итак, позвольте мне задать вам, дорогие мои, вопрос или на самом деле, позвольте мне спросить Вас, потому что вы тут рядом: Каково это - эмоционально что вы чувствуете, когда ошибаетесь? Ужасно. Большие пальцы вниз, Неловко. Окей, замечательно, хорошо. Ужасно, большие пальцы вниз, неловко - Благодарю вас, это отличные ответы, но они отвечают на другой вопрос. Вы, друзья мои, ответили на вопрос: Что вы чувствуете, когда понимаете, что вы оказались не правы? (Смех в зале) Осознание ошибки может ощущаться вот так и ещё очень много как по-другому, не так ли? Я имею в виду, что это может иметь и разрушительные последствия, это может быть откровением, это на самом деле может быть довольно забавно, как мои глупые ошибки с китайским знаком. Но когда просто ошибаешься, вообще ничего не чувствуешь. Я приведу вам аналогию. Вы помните мультфильм Loony Tunes , про несчастного койота, который постоянно гоняется и никак не может поймать бегущую птичку? По большей части в каждом эпизоде этого мультфильма, есть момент, когда койот преследует Птичку, а Птичка бежит с обрыва, и всё прекрасно, ведь она птица, она умеет летать. Но дело в том, что койот бежит с обрыва за ней. И самое смешное, по крайней мере, когда тебе шесть лет, что у койота вообще тоже всё прекрасно. Он просто продолжает бежать - до тех пор, пока не посмотрит вниз и не поймёт, что находится в воздухе. И тогда он падает. Когда мы ошибаемся в чём-то - не тогда, когда мы понимаем это, а до того - мы, как тот койот, когда обрыв уже позади, а вниз он ещё не посмотрел. Вы знаете, мы уже ошиблись, мы уже в беде, но ещё есть чувство, будто мы стоим на твердой земле. Так что я должна на самом деле подкорректировать кое-что, сказанное мной прежде. Когда мы ошибаемся, мы кое-что чувствуем: - Мы чувствуем, что мы правы. Так что это одна из причин, структурных причин, почему мы застряли внутри этого чувства правоты. Я называю это ошибкой слепоты. Большую часть времени, у нас нет никакой внутренней подсказки, чтобы понять, что мы не правы в чем-то, пока не становится слишком поздно. Но есть и вторая причина, по которой мы также застряли в этом чувстве - культура общества. Вспомните на минуту начальную школу. Вы сидите в классе и ваш учитель, возвращает контрольную работу, и одна из них выглядит вот так. Это не мое, кстати. (Смех) - К.О. Так вот вы находитесь в начальной школе, и вы точно знаете, что думать о ребенке, который получит эту бумажку. Это дурачок, раздолбай, который никогда не делает свою домашнюю работу. Итак, к тому времени как Вам стукнет девять, вы уже уразумели во-первых, что люди, которые делают что-то неправильно - ленивые, безответственные недоучки; - и во-вторых, что путь к успеху в жизни - никогда не допускать ошибок. Мы учимся этим действительно плохим урокам реально очень хорошо. И многие из нас и я подозреваю, особенно много из нас в этой комнате - справляются с ними просто становясь замечательными маленькими отличниками, перфекционистами, самыми успеваемыми. Да, г-н ГенДир, астрофизик, ультра-марафонец? (Смех в зале) Вы все - финансовые директора, астрофизики, ультра-марафонцы, если на то пошло. Это хорошо, это просто здорово. Кроме того, что мы паникуем от одной только мысли, что мы сделали что-то не так. Поскольку, исходя из этого, сделать что-то неправильно означает, что что-то не так с нами. Поэтому мы просто настаиваем, что мы правы, потому что это помогает нам чувствовать себя умными и ответственными, и добродетельными, и защищенными. Итак, позвольте мне рассказать вам одну историю. Пару лет назад, женщина приходит в медицинский центр хирургии Beth Israel Deaconess . Бет Израэль в Бостоне. Это клиническая больница Гарварда - одна из лучших больниц в стране. Так эта женщина приходит и её оперируют. Она под наркозом, хирург делает свое дело - зашивает её, посылает в послеоперационную палату. Все, кажется, прошло хорошо. И она просыпается, и смотрит на себя, и говорит: "А почему мне бинты наложили не на ту сторону?" Ну, не та сторона ее тела в бинтах, потому что хирург выполнил основные операции на левой ноге, а не на правой. Когда вице-президент по качеству медицины в больнице рассказал об этом инциденте, он сказал интересную вещь. Он сказал: "По какой-то причине, хирург просто чувствовал, что он на правильной стороне пациента." (Смех в зале) Сутью этой истории является то, что слишком сильно доверять чувству, что ты на правильной стороне чего угодно, всё же может быть очень опасно. Это внутреннее чувство правоты, что все мы испытываем так часто, не является надежным руководством к тому, что на самом деле происходит во внешнем мире. И когда мы действуем таким образом и перестаём допускать возможность собственной ошибки, именно тогда мы в конечном итоге делаем такие вещи, как выброс 200 миллионов галлонов нефти в Мексиканском заливе, или торпедирования глобальной экономики. Так что это огромная практическая проблема. Но это ещё и огромная социальная проблема. Задумайтесь немного о том, что значит чувствовать себя правым. Это означает, что вы думаете, что ваши убеждения просто идеально отвечают реальности. И когда вы чувствуете это, у вас появляется проблема, требующая решения, заключающаяся в том, как вы собираетесь доказать это всем тем людям, которые не согласны с вами? Оказывается, большинство из нас объясняет этим людям таким же образом, прибегая к серии неудачных предположений. Первое, что мы, как правило, делаем, когда кто-то не согласен с нами, мы просто предполагаем, что они чего-то не знают. Им не доступна та информация, которую имеем мы, и когда мы щедро поделимся этой информацией с ними, они должны будут просветлиться и перейти в нашу команду. Когда это не срабатывает, и оказывается, что у этих людей те же факты, которые имеем мы, а они по-прежнему не согласны с нами, то мы переходим ко второму предположению - что они идиоты. (Смех в зале) У них есть все нужные кусочки мозаики, но они слишком тупы, чтобы сложить её правильно. И когда это не срабатывает, когда оказывается, что люди, которые не согласны с нами, оперируют всеми теми же фактами, что и мы, и на самом деле ещё и достаточно умные, то мы переходим к третьему предположению: они знают правду, и они специально искажают её в своих злонамеренных целях. Так что это катастрофа. Эта привязанность к нашей собственной правоте удерживает нас от предотвращения ошибки, когда нам это абсолютно необходимо, и заставляет нас относиться друг к другу ужасно. Но для меня, самым озадачивающим и самым трагичным является то, что упускается весь смысл человеческого бытия. Это как если бы мы вообразили себе, что наше сознание - это те самые совершенно прозрачные окна, сквозь которые мы глядим и видим мир таким, какой он на самом деле. И мы бы хотели, чтобы все остальные глядели из того же окна и видели бы точь-в-точь то же самое. Это не правда и если бы оно было таковым, жизнь была бы невероятно скучной. Диво вашего сознания не в том, что вы можете видеть мир таким, какой он есть, а в том, что вы можете видеть мир таким, каким он не является. Мы можем вспомнить прошлое, и мы можем думать о будущем, и мы можем себе представить, каково быть другим человеком в другом месте. И все мы делаем это немного по-разному, и именно поэтому мы все можем посмотреть на ночное небо и видеть это, а ещё это, и вот это. И да, именно поэтому мы делаем что-то неправильно. 1200 лет назад Декарт сказал свою знаменитую фразу "Я думаю, следовательно, я существую" этот парень, Святой-Августин, сел и написал "Fallor ERGO SUM" - "Я ошибаюсь, следовательно, я существую." Августин понял, что наша способность облажаться, это не какой-то постыдный дефект в системе человека, который мы могли бы устранить или преодолеть. Это фундаментальный признак того, кто мы есть. Потому что, в отличие от Бога, мы действительно не знаем, что там происходит. И в отличие от всех других животных, мы одержимы, тем, что пытаемся понять это. Для меня эта навязчивая идея является источником и корнем всей нашей производительности и творчества. В прошлом году, по разным причинам, я обнаружила себя слушающей множество эпизодов Общественного радио шоу This American Life. Ну и я так слушаю и слушаю, и в определенный момент, я начинаю чувствовать, что все эти истории - об ошибках. И моей первой мыслью было: "Я сошла с ума. Я стала сумасшедшей Леди Неправильности. Я просто вижу это везде", что и случилось. Но несколько месяцев спустя, у меня появился шанс взять интервью у Ira Glass - хозяина этого шоу. И я отметила ему это, и он ответил типа: "Нет, реально, это правда. В самом деле," - говорит, " между собой, мы шутим, что каждый отдельный эпизод нашего шоу - это все та же песня (крипто-тема). И эта песня о том, что : "Я думал, что должно случиться что-то одно , а произошло что-то совсем другое". И дело в том, " - говорит Ira Glass, -" что нам это нужно. Нам нужны эти моменты - сюрпризы, неожиданные повороты и эпические ошибки, чтобы эти истории работали ". А для остальных из нас, зрителей, слушателей и читателей, нам это нравится, мы это хаваем. Мы любим такие вещи, как повороты сюжета и отвлекающие манёвры, и удивительные концовки. Когда дело доходит до наших историй, мы любим ошибаться. Но, вы знаете, наши истории такие, потому что наша жизнь такая. Мы думаем, что произойдет одно, а происходит что-то другое. Джордж Буш думал, что он вторгнется в Ирак, найдёт кучу оружия массового уничтожения, освободит людей и принесёт демократию на Ближний Восток. И что-то другое произошло. И Хосни Мубарак думал, что он будет диктатором Египта до конца своей жизни, пока не станет слишком старым или слишком больным и сможет передать бразды правления своему сыну. Но сложилось как-то по-другому. А может быть, вы думали, что повзрослеете и женитесь на вашей школьной подруге, и переедете в тихий городок, и вырастите кучу детей вместе. Но что-то пошло не так. И я должна сказать вам, что я думала, что написала невероятно серьёзную книгу о том, что все на свете ненавидят, для людей, которые никогда не материализуются, А случилось вот так. В общем - это жизнь. Хорошее и плохое, мы сами создаём эти невероятные истории о мире вокруг нас, и тогда мир разворачивается и восхищает нас. Не обижайтесь, но вся эта конференция является невероятным памятником нашему потенциалу сделать что-то неправильно. Мы только что провели целую неделю в разговорах об инновациях, и достижениях, и усовершенствованиях, но вы знаете зачем нам нужны все эти нововведения и достижения, и улучшения? Затем чтобы половина всех самых умопомрачительных вещей, изменивших мир, TED 1998 ээ (Смех в зале) на самом деле не сработали так, как было задумано. (Смех) Где мой летательный аппарат, Крис? (Jet pack - ракета в рюкзаке) И вот мы снова здесь. И так всё и происходит. Мы приходим с другой идеей. Мы рассказываем другую историю. Мы проводим другую конференцию. Тема этой как вы все уже слышали семь миллионов раз, называется возрождение чуда. И как по мне, если вы действительно хотите вновь открыть чудеса, вам необходимо выйти за пределы этого крошечного, закошмаренного пространства правоты и посмотреть вокруг, друг на друга и обратить внимание на необъятность и сложность, и тайну Вселенной, и быть в состоянии сказать, "Ого! Я не знаю. Может я ошибаюсь".
read more...

Учиться на ошибках – это стратегия

Нужно извлекать уроки из своих промахов - это аксиома. Тем не менее компаний, которым это удается, наперечет. И дело не в нежелании учиться. Руководители большинства предприятий, за которыми я наблюдала последние 20 лет - а среди них фармацевтические, строительные, телекоммуникационные, финансовые, дизайнерские компании, больницы, даже подразделение NASA, отвечающее за проект многоразового транспортного космического корабля, - искренне стремились помочь своим людям учесть ошибки и сделать выводы на будущее. На анализ причин сбоев они тратят немало времени, но раз за разом я видела, что их старания ни к чему не приводят. И все потому, что у начальства превратное мнение об ошибках.
Руководители, с которыми я беседовала, считают, что неудача - это плохо. К тому же, они уверены, что учиться на ошибках - проще простого: призываешь людей подумать, что они сделали не так, и требуешь больше так не делать. А еще лучше - поручить кому-нибудь проанализировать случившееся, написать отчет и потом раздать его всей организации.
Это - неправильно. Во-первых, неудача - не всегда упущение. И важно различать, где упущение, где неизбежность, а где и полезный урок. Во-вторых, учиться на ошибках совсем не просто. В большинстве компаний не отработан сам принцип выявления и разбора неудач, и там плохо понимают, что стратегия предотвращения и анализа ошибок должна зависеть от типа производственного процесса. Компаниям нужны новые, более совершенные методы анализа, чтобы не обманываться поверхностными выводами («Мы неточно придерживались плана действий») и не заблуждаться на свой счет («Рынок попросту не дорос до нашего замечательного продукта»). А это значит, что надо отказаться от стереотипных представлений об успехе и усвоить уроки, которые преподносит неудача. Для начала руководителям неплохо было бы понять, чем опасны поиски виноватых.
Поиски козлов отпущения
Очень часто - в представлении большинства семей, организаций и даже народов - понятия «ошибка» и «вина» неотделимы друг от друга. Каждый ребенок в какой-то момент усваивает, что признаться в ошибке значит взять вину на себя. Вот почему так редко в организациях понимают, как важно совершать ошибки и учиться на них, и почему мало где сотрудники не боятся говорить о проблемах.
Я опрашивала руководителей самых разных организаций - и больниц, и инвестиционных банков. Все они пребывают в смятении: да, надо бы относиться к неудачам конструктивно, но ведь нельзя потворствовать наплевательскому отношению к работе. Если не ругать за ошибки, то где гарантия, что нерадивые подчиненные перестанут халтурить?
На самом деле, право на ошибку вовсе не отрицает, как многие думают, высоких стандартов работы. Чтобы понять, почему, изучите врезку «Причины неудач» - вы увидите целый их список.
нарушение правил
невнимание
неспособность работать
дефект технологии
слишком трудная задача
сложность процесса
непредсказуемость
проверка гипотезы
исследование
Ошибки какого рода заслуживают порицания? На первом месте в списке - сознательное нарушение. В этом случае наказание оправдано. А если речь идет о невнимании, то нет. Того, кто не умеет или не хочет добросовестно работать, нужно поставить на место. Но если ошибка была совершена потому, что человек выдохся к концу слишком длинной смены, то виноват не он, а его начальник, утвердивший слишком напряженный график работы. И читая список причин, нам все труднее будет найти «состав преступления». А за неудачу, которой увенчался тщательно подготовленный эксперимент, и вовсе нужно хвалить, ведь она очень многое проясняет.
Когда я прошу руководителей изучить этот список и сказать, сколько сбоев в работе их организаций заслуживают порицания, они обычно говорят - от 2 до 5%. Но когда я формулирую вопрос иначе: за сколько ошибок людей наказывают, они же, помолчав или посмеявшись, называют другие цифры - 70-90%. А результаты этого самые печальные: многие неудачи не анализируются, и ценные уроки пропадают даром.
Ошибка ошибке рознь
Чтобы избежать «игры» в поиски виноватых и сформулировать действенную стратегию анализа и дальнейшего предотвращения ошибок, нужно понимать причины неудач и особенности производственных процессов. Конечно, сбои могут произойти из-за великого множества факторов, но в принципе ошибки делятся на три большие категории: предотвратимые, связанные со сложностью производственных процессов или возникающие в ходе экспериментов.
Предотвратимые ошибки. В эту категорию попадают действительно «плохие» ошибки. Они обычно связаны с нарушением технического регламента в рутинных процессах - на производстве или в сфере услуг. Там, где люди проходят профессиональную подготовку, они строго придерживаются правил. Там, где - нет, ошибки чаще всего случаются из-за разного рода нарушений, невнимания или неумения работать. В подобных случаях легко определить причину и понять, как ее устранить. Например, с помощью инструкций (как рекомендует в своем последнем бестселлере «The Checklist Manifesto: How to Get Things Right» гарвардский хирург Атул Гаванде, который возглавлял группу разработчиков Контрольного перечня вопросов ВОЗ по безопасности хирургических операций). Есть и другой вариант: прочная корпоративная культура вроде той, что существует в компании Toyota. Тут обязательно анализируют даже самые незначительные ошибки и делают ценные выводы, благодаря которым компания постоянно совершенствует рабочие процессы. Как хорошо известно всем, кто изучал опыт Toyota, когда работник сборочного конвейера обнаруживает брак или просто подозревает о его возможности, он должен дернуть шнур «андон» и остановить конвейер для устранения неполадки. Если проблема решается меньше чем за минуту, работа продолжается. Если нужно большего времени - конвейер, несмотря на неизбежные убытки, приостанавливают до тех пор, пока ошибка не будет исправлена.
Неизбежные ошибки в сложных системах. Многие ошибки объясняются непредсказуемостью рабочих процессов. Из-за непредвиденных проблем или человеческого фактора может сложиться ситуация, с какой прежде никто не сталкивался. В какой очередности оказывать медицинскую помощь пациентам реанимационного отделения больницы? Как во время боя отвечать на действия противника? Как управлять быстрорастущим стартапом? Однозначных ответов на эти вопросы нет - все зависит от конкретных обстоятельств. А в сложных организациях вроде авиакомпаний или АЭС вероятность сбоя системы существует постоянно.
Предотвратить серьезные неприятности можно, внедряя самые современные методы обеспечения безопасности и управления рисками, в частности, тщательно анализируя уже случившиеся ошибки. Но все равно мелкие технологические огрехи неизбежны. Считать, что это плохо, значит не только не понимать, как работает сложная система, но и мешать ей. Чтобы избежать крупной аварии, надо выявлять и исправлять мелкие недочеты. Серьезные врачебные ошибки в больницах чаще всего происходят из-за многих мелких, которые остались незамеченными и, наслаиваясь одна на другую, привели к печальным последствиям.
Умные ошибки при разработке инноваций. Неудачи, попадающие в эту категорию, можно с полным на то правом считать «хорошими». Благодаря им организация получает ценную информацию, которая помогает ей обходить конкурентов и обеспечивать себе дальнейший рост. Именно поэтому профессор менеджмента из Университета Дьюка Сим Ситкин называет их умными. Они происходят, когда результаты заранее предсказать нельзя, поскольку никаких аналогов не было и не предвидится и приходится экспериментировать. Изобретение новых лекарств, создание предприятий принципиально нового типа, разработка инновационного продукта, изучение потребительских пристрастий на абсолютно новом рынке - все это задачи, решение которых всегда сопровождается умными ошибками. В таких случаях обычно говорят, что результат получен путем проб и ошибок, но это неправильно: ведь если речь идет об ошибке, значит, теоретически был известен верный результат. Грамотно ставя эксперименты, первопроходцы быстро совершают «хорошие» ошибки - и избегают глупых, потому что проводят только те эксперименты, которые действительно нужны и только в оправданном масштабе.
Это хорошо понимали руководители дизайнерской фирмы IDEO, когда формулировали концепцию новой услуги - разработку инновационной стратегии. Вместо того чтобы помогать клиентам придумывать новые продукты в рамках уже существующего ассортимента, а это в IDEO умеют делать блистательно, решено было сосредоточиться на создании новых линеек товаров - и тем самым изменить стратегический курс компании. Понимая, что опыта в новом деле еще нет, IDEO поначалу взялась за небольшой проект для фирмы, производящей матрасы, не объявляя публично о запуске нового предприятия.
Проект не удался (клиент не изменил свою товарную стратегию), однако IDEO сделала выводы. В частности, в команду, которой предстояло разрабатывать инновационную стратегию, набрали людей со степенью МВА, способных помогать заказчикам создавать новые предприятия, и стали приглашать менеджеров из фирм-клиентов. Сейчас новая услуга приносит IDEO более трети ее доходов.
Если вы признаете, что сбои в сложных системах и умные ошибки при создании инноваций неизбежны, это вовсе не означает, что вы снижаете планку. Готовность к неудачам вообще важна для любой организации, желающей учиться на ошибках. Но как бы то ни было, неудачи все равно неприятны людям, и от руководителей во многом зависит, сможет ли организация преодолеть этот психологический стереотип.
Учиться, учиться и еще раз учиться
Создать организацию, в которой не принято искать виноватых, в которой люди не боятся ошибаться, а сами стараются выявлять недочеты и делать выводы, под силу только руководителям.
От них зависит, будет ли людей в случае сбоя интересовать суть случившегося, а не то, «кто это сделал». Поэтому важно постоянно фиксировать ошибки, мелкие и крупные, их анализировать и экспериментировать.
Руководители должны правильно настраивать людей, объясняя им суть их работы. Например, напоминать исследователям: «Мы занимаемся инновациями, поэтому чем быстрее понаделаем ошибок, тем раньше получим нужный результат». Как я выяснила, начальники обычно не понимают значимость этого неочевидного, но важного момента или недооценивают его. К тому же ошибка ошибке рознь, все зависит от конкретных условий. Скажем, статистический контроль, при котором анализ данных используется для оценки произвольных дисперсий, не годится для выявления и устранения случайных, незаметных сбоев вроде ошибок в ПО. При разработке инновационной продукции от него тоже пользы не будет. И хотя большие ученые интуитивно разделяют правило, сформулированное ШЕО - «Чаще ошибайся, чтобы быстрее добиться успеха», - вряд ли оно приведет к успеху производственное предприятие.
Как правило, работа предприятия выстроена преимущественно по одному типу, и это определяет отношение к неудаче. Допустим, для автомобилестроительных компаний с их предсказуемыми, однотипными производственными операциями ошибки - это то, что можно и нужно предотвращать. Но деятельность большинства организаций бывает разной по своей природе: это и рутинные операции, и работа сложных систем, и создание инноваций. Важно, чтобы отношение к ошибкам соответствовало типу работы. Все организации извлекают уроки из неудач, выявляя и анализируя их, а также проводя эксперименты.
Выявление ошибок
Серьезные ошибки, чреватые тяжелыми последствиями и большими издержками, заметить нетрудно. Но во многих организациях скрывают любые ошибки и до последнего пытаются утаить шило в мешке. На самом деле важно обнаружить сбой как можно раньше, пока он не привел к катастрофе.
В сентябре 2006 года Алан Малалли возглавил Ford, куда перешел из компании Boeing. Вскоре он ввел новую схему выявления ошибок, потребовав от руководителей вставлять в свои доклады цветные метки: зеленые - если все хорошо, желтые - если есть тревожные симптомы, красные - если очень опасные; так делают во многих организациях. Как рассказывается в статье журнала Fortune (2009), на первых совещаниях все менеджеры, к неудовольствию Малалли, появлялись с «зелеными» отчетами. Малалли напомнил подчиненным, что в прошлом году компания потеряла несколько миллиардов долларов, и прямо спросил: «Что, разве у нас все в порядке?» Тогда один из руководителей все же рискнул прийти с желтым отчетом: в нем говорилось о серьезном дефекте продукта, из-за которого, вероятно, начало серийного выпуска пришлось бы отложить. Воцарилась мертвая тишина. Малалли зааплодировал. После этого все стали приходить с «цветными» отчетами.
Эта история иллюстрирует всеобщую проблему: способов выявления ошибок настоящего и будущего множество, но их почти не применяют. Что касается ошибок текущей работы, то самые известные методы обнаружения недочетов - комплексное управление качеством и опросы покупателей. Методика HRO (High-reliability-organization, организация, которой удается избегать катастроф и аварий, обычных в отрасли из-за факторов риска или сложности бизнеса) позволяет предотвращать опасные сбои в сложных системах вроде АЭС благодаря ранней диагностике. В этом смысле образцом служит Electicite de France, которая эксплуатирует 58 АЭС: ее предприятия не просто соблюдают нормативные требования и дотошно выискивают в своей работе малейшие отклонения от нормы, но также немедленно и тщательно расследуют любые сбои и информируют о них остальные АЭС.
Подобные методики применяют редко: мало кому, включая руководителей самого высокого уровня, хватает духа сообщить дурные вести начальникам и коллегам. Один топ-менеджер крупной компании, производившей товары массового спроса, очень сомневался в целесообразности поглощения конкурента. Однако в состав руководства его включили, когда сделка уже готовилась. Чувствуя себя новичком, этот человек молчал, когда остальные топ-менеджеры с энтузиазмом обсуждали предстоящее приобретение. Много месяцев спустя, когда уже все понимали, что поглощение не оправдало ожиданий, руководство собралось обсудить, почему все повернулось таким неприятным образом. Каждый присутствовавший рассуждал о своем «вкладе» в провал. Новичок извинился перед всеми за молчание, объяснив, что, видя всеобщее воодушевление, не хотел «испортить песню».
Изучая врачебные ошибки и прочие сбои в работе больниц, я обнаружила, что в одних отделениях медсестры с большей готовностью говорят о них, чем в других. Оказалось, дело было в руководителях среднего звена: в том, как эти люди реагировали на ошибки, поощряли их открытое обсуждение или нет, как отвечали на вопросы подчиненных, как держались - скромно или вызывающе, проявляли ли интерес к проблеме. Ту же картину я наблюдала и в других организациях.
Яркий пример (я изучала его больше двух лет) - взрыв космического челнока Columbia в 2003 году и гибель семи астронавтов. Тогда во время старта от внешнего топливного бака корабля откололся кусок изоляционного покрытия. Видеокамеры зафиксировали, как он ударил по левому крылу шаттла. На этом месте образовалась трещина. Когда спустя 16 дней шаттл вошел в плотные слои атмосферы, в трещину попал газ, что привело к взрыву. На протяжении двух недель руководители NASA уверяли, что ничего страшного не произошло. Они не отвечали инженерам, которые требовали прояснить ситуацию - сфотографировать шаттл со спутника или поручить астронавтам выйти в открытый космос и проверить повреждение. В результате до самой катастрофы никто ничего не предпринимал. По иронии судьбы руководители проекта единодушно, хотя и необоснованно считали, что от них мало что зависит, и отчасти поэтому не сумели выявить сбой. Как показал анализ уже свершившейся катастрофы, ее можно было бы предотвратить. И очевидно, что по вине руководства в NASA не было соответствующих правил и процедур.
Эта история учит, как важно объяснить всем в организации, когда нужно сообщать о провале эксперимента. Человеку свойственно надеяться на лучшее и стараться любой ценой избежать поражения, а корпоративная вертикаль власти только усиливает эти настроения, из-за чего организации не умеют правильно работать с ошибками. Поэтому и неудачные исследования порой финансируются намного дольше, чем следовало бы с научной и экономической точек зрения. Мы сорим деньгами, рассчитывая на чудо. Пусть даже сами инженеры или ученые чувствуют, что проект обречен, но на то, чтобы официально признать проект провальным, иногда уходят месяцы.
Опять-таки способ «лечения» - дешевый и не требующий много времени - известен: надо перестать воспринимать неудачу как крах и позор. Инновационная фармацевтическая корпорация Eli Lilly, например, с начала 1990-х проводит «вечеринки неудачников» - в честь грамотных, качественных научных экспериментов, которые не привели к положительным результатам. Вечеринки обходятся недорого, а вот повторное использование ценных ресурсов, особенно ученых, в новых проектах, причем не когда-нибудь потом, а в скором времени, может сэкономить сотни тысяч долларов, не говоря уже о том, что это приближает новые открытия.
Анализ ошибок
Когда ошибка выявлена, важно докопаться до ее истоков, не довольствуясь очевидными, поверхностными объяснениями. Это предполагает целенаправленную работу - еще лучше, если есть горячее желание найти ответы на все вопросы, - поскольку предстоит сложный анализ. Иначе нельзя гарантировать, что сделаны правильные выводы и применены все средства для устранения ошибки. Задача руководителей - следить за тем, чтобы организация не просто могла бы идти дальше, пережив неудачу, но и многому научилась благодаря ей.
Почему работу над ошибками часто делают халтурно? Потому что это неприятно - копаться в своих неудачах, это бьет по самолюбию.
Когда люди предоставлены сами себе, они предпочитают побыстрее поставить галочку или вовсе не проводить анализ. Кроме того, эта работа требует тщательного расследования, гласности, терпения, признания того, что одно и то же явление можно трактовать по-разному. А менеджеры привыкают демонстрировать решительность, эффективность и активность - их хвалят и награждают именно за это, а не за то, чтобы они тщательно обдумывали каждый свой шаг. Вот почему так важна общая культура.
Проблема, о которой мы говорим, не только эмоционального, но и когнитивного свойства. Все мы невольно обращаем внимание на информацию, которая укрепляет нас в нашем мнении, а не опровергает его. А когда мы ошибаемся сами, то невольно преуменьшаем свою ответственность и виним во всем обстоятельства. Когда же мы разбираем чужие провалы, то поступаем наоборот. Нам всем свойственно видеть соринку в чужом глазу.
По данным моего исследования, ошибки чаще всего анализируют довольно поверхностно даже в таких организациях, как больницы, где цена ошибки - человеческая жизнь. Редко где систематически разбирают врачебные ошибки или нарушения процесса лечения ради серьезных выводов. В ноябре 2010 года New England Journal of Medicine опубликовал статью об исследовании, проводившемся в больницах Северной Каролины. Оно показало: хотя становится все более очевидно, что тысячи смертей ежегодно происходят вследствие врачебных ошибок, лечение не стало безопаснее.
К счастью, есть блистательные исключения из этого правила, и они позволяют надеяться на то, что организации способны учиться на собственных ошибках. Есть Intermountain Healthcare, система из 23 больниц, которые обслуживают штат Юта и юго-восточную часть штата Айдахо. Там все отклонения от медицинских стандартов постоянно фиксируют и анализируют ради совершенствования этих стандартов. Врачам нравится это, потому что они могут отступать от протокола, если это действительно обеспечивает хороший результат, и обсуждать новые методы с коллегами.
Сделать так, чтобы люди не довольствовались объяснениями первого уровня (несоблюдение правил), а пытались докопаться до причин второго и третьего порядка, непросто. Этого можно добиться, например, создавая междисциплинарные группы из специалистов разных профессий, которые по-разному смотрят на вещи. Ошибки, истоки которых обнаружить особенно трудно, обычно возникают в результате множества событий, происшедших в разных подразделениях или на разных уровнях организации. Понять, что именно случилось и как не допустить подобного в будущем, можно, только подробно и всем коллективом обсуждая и анализируя ошибки.
Случившееся с Columbia несколько месяцев изучали ведущие физики, инженеры, специалисты в области авиации, представители командования ВВС и даже астронавты. Они убедительно сформулировали причину не только первого порядка - при запуске отколовшийся кусок изоляционного покрытия повредил переднюю кромку левого крыла шаттла, - но и второго. Они выяснили, что из-за жесткой иерархической системы и маниакального стремления руководства NASA соблюдать сроки инженерам всегда было очень трудно довести до сведения начальников информацию о сбоях, кроме самых вопиющих.
Поощрение экспериментов
Есть еще одно, третье, важное условие для того, чтобы организация училась на ошибках: нужно совершать их стратегически - в нужное время и в нужном месте, то есть по ходу подготовленных экспериментов. Ученые знают, что 70% опытов, а в некоторых фундаментальных науках и того больше, оканчиваются неудачей, хотя в конце концов их исследования увенчиваются успехом. Как они с этим живут? Прежде всего, ученые знают, что в науке ошибки - не случайность, а неотъемлемая часть работы. Во-вторых, они лучше всех понимают, что неудача может многому научить, а потому и тут надо обогнать конкурентов.
В противоположность им руководители, отвечающие за испытание нового товара или услуги (это - классический пример экспериментирования в бизнесе), как правило, с самого начала всеми силами стараются доказать, что все идет идеально. Но жажда успеха играет с ними злую шутку: сбои начинаются при запуске серийного производства. Очень часто пилотные проекты проводятся в искусственных условиях, далеких от действительности. И получается, что эксперимент не выявляет недоработок.
Когда только появилась технология DSL (цифровых абонентских линий), крупная телекоммуникационная компания, которую условно я назову Telco, без предварительной подготовки перешла на нее в больших городах - и загнала себя в тупик. Она не успевала обслуживать 75% абонентов. Люди нервничали, а в компании даже не отвечали на их звонки. Сотрудники недоумевали: как такое могло случиться с компанией, которая всегда славилась высоким качеством работы и которой всегда доверяли клиенты?
Руководителей Telco ввело в заблуждение то обстоятельство, что небольшой пилотный проект, обкатанный в пригородах, прошел очень успешно. Но они не учли, что он проводился в условиях, сильно отличающихся от реальных. Для работы в проекте компания отобрала самых опытных и внешне самых представительных сотрудников, и охватывал он образованных, технически подкованных клиентов. Но в городах совершенно новую технологию предложили людям с разным уровнем технической грамотности, у которых дома стояли разные компьютеры. Обслуживать таких потребителей оказалось гораздо труднее, и представить себе подобные проблемы Telco не могла до начала продаж.
Конечно, нужно было бы обкатывать новую технологию иначе: с ограниченной, как в реальной жизни, технической поддержкой, на неискушенных пользователях - владельцах не самых современных компьютеров. Но тогда у пилотного проекта должна быть другая цель - не доказать, что в идеальных условиях все пойдет как по маслу, а выявить потенциальные риски. Конечно же, руководители проекта должны были бы заранее знать, чего от них ждут - успеха или быстрых умных ошибок.
Подводя итоги, замечу, что компании особой породы не просто выявляют и анализируют сбои, но еще планируют умные ошибки с одной очевидной целью: попробовать что-то новое и чему-то научиться. Это не значит, что руководителям таких организаций нравятся неудачи. Но они понимают, что опытов без ошибок не бывает. И еще они знают, что незачем проводить масштабные дорогие эксперименты, ведь обычно можно обойтись небольшим пилотным проектом, пробной обкаткой технологии или имитационной модели.
Если вы не хотите, чтобы в вашей организации скрывали проблемы и чтобы в ней создавалась «питательная среда» для разного рода провалов, нужно научиться признавать свои и чужие недостатки, а это потребует от вас мужества. Надо сделать все, чтобы подчиненные не боялись говорить о проблемах, а вы не осуждали бы их за неудачи, огульно обвиняя людей в непрофессионализме. Гораздо чаще, чем мы думаем, ошибки возникают из-за сбоев в сложных системах, а если в организации не принято вести диалог, то она лишает себя возможности делать выводы и совершенствоваться.
Опытные руководители знают, что нельзя жестко реагировать на ошибки. Ведь понять истинные причины сбоя и устранить их может только тот, кто умеет их анализировать. Но менеджеры, с которыми я имела дело в ходе своей исследовательской, преподавательской и консультативной работы, очень боятся, что терпимость к ошибкам может привести к халатности в работе и тогда неудач будет еще больше.
Надо выкинуть из головы эту идею, что ошибки - это всегда плохо, и признать их неизбежность в работе современных сложных организаций. Успех ждет тех, кто обнаружит проблему, устранит ее и раньше всех сделает выводы. Тем же, кто только ищет козлов отпущения, рассчитывать не на что.
Роль руководителя в создании психологически безопасной среды
Если вы хотите, чтобы ваши подчиненные тщательно выявляли ошибки и учились на них, надо, чтобы они не боялись говорить, а это всецело зависит от руководства. Джулия Морет, директор Children's Hospital and Clinics of Minnesota с 1999 пo 2009 год, на этом посту многое сделала для уменьшения количества врачебных ошибок. Далее я расскажу о пяти выявленных мной методах и покажу, как Джулия Морет применяла их, создавая в своей организации психологически безопасную атмосферу.
Задайте четкие ориентиры
Надо, чтобы все сотрудники хорошо понимали, какие ошибки особенно вероятны в их работе (рутинные операции, сложные производственные процессы, инновационная деятельность) и почему выявлять их и учиться на них невозможно без гласности и сотрудничества. Правильный настрой предотвращает опасность сбоя.
При сложных производственных процессах многие сбои, приводящие к тяжелым последствиям, возникают в результате ряда мелких событий. Так часто бывает, например, в больницах. Чтобы коллектив ясно понимал это, Джулия Морет оглашала данные о врачебных ошибках в США, проводила семинары, из самых авторитетных сотрудников больницы создала группу, которая должна была разъяснять коллегам проблему.
Поощряйте тех, кто сообщает плохие новости
Людей, которые не боятся говорить о проблемах, поднимают острые вопросы, выражают сомнения, надо не увольнять, а хвалить. Прежде всего отметьте важность информации, а затем уже решайте, как исправить ошибку и какие предотвратить подобное в будущем.
Чтобы сотрудники могли анонимно сообщать о врачебных ошибках, топ-менеджеры по поручению Джулии Морет разработали новую форму отчетности о безопасности пациента. Медперсоналу предлагалось описывать инциденты и высказывать соображения об их причинах. Когда новая система заработала, сообщений об ошибках стало гораздо больше. Морет считала это хорошим знаком, ведь у больницы появилось больше возможностей делать полезные выводы, и ввела правило для анализа каждой неудачи - формировать специальную группу.
Признавайте собственное несовершенство
Если вы будете открыто говорить, что знаете далеко не все, что тоже делаете ошибки, что вы не со всем можете справиться в одиночку, и остальные последуют вашему примеру.
Как только Джулия Морет начала работать в больнице, она довела до сведения всего коллектива, что для нее безопасность пациентов - вопрос номер один, и призналась, что как человек новый плохо себе представляет, как все устроено в Children's. И на собраниях в отделениях, и в беседах с глазу на глаз она говорила, что уменьшить количество врачебных ошибок можно только сообща и что она очень рассчитывает на помощь коллег.
Устанавливайте границы и спрашивайте с сотрудников
Просите подчиненных делиться своими соображениями и идеями, создавайте условия для того, чтобы они могли выявлять и анализировать ошибки, поощряйте разумные эксперименты. Чем больше людей вы перетянете на свою сторону, тем слабее будет сопротивление вашей инициативе.
Чтобы приучить сотрудников всех уровней анализировать ошибки, Джулия Морет сформировала междисциплинарные группы и лично опрашивала подчиненных: был ли пациентам обеспечен безупречный уход? Это помогло сотрудникам осознать, что их больнице еще далеко до совершенства. И оказалось, что многие думают о том, как работать лучше.
Сплачивайте коллектив
Психологически людям спокойнее, когда начальники четко формулируют правила игры - что разрешено и что запрещено. Недопустимые действия должны иметь последствия для тех, кто их совершил. Если кого-то наказали или уволили, объясните всем, кого это коснулось прямо или косвенно, что произошло.
Когда в больнице Джулия Морет разрешила анонимно сообщать об ошибках, она объяснила всем, что наказывать будут не за предоставление такого рода информации, а за неприемлемое поведение: халатность, нарушение правил, нежелание обращаться к коллегам за помощью в трудных случаях. Если кто-то трижды делает одну и ту же ошибку и его увольняют, сослуживцы обычно вздыхают с облегчением, но в то же время понимают, что весь остальной персонал должен проявлять особую бдительность, чтобы пациенты не подвергались опасности.
Планирование умных ошибок
Пилотные проекты задумываются обычно ради их успеха, а не умных ошибок - тех, что дают ценную информацию. Чтобы понять, будет ли организации польза от пилотного проекта, подумайте, смогут ли ваши менеджеры ответить утвердительно на несколько вопросов.
В каких условиях проводится испытание - настоящих или искусственных?
Можно ли сказать, что сотрудники вашей компании, ее ресурсы и потребитеhttp://www.blogger.com/img/blank.gifли - это та реальная среда, в которой она работает?
Какую цель вы преследуете, проводя пилотный проект: получить как можно больше информации или доказать ценность нового продукта?
Понимают ли руководители и рядовые сотрудники, что задача пилотного проекта - ясно увидеть его сильные и слабые стороны?
Понимают ли все, что зарплата и итоги аттестации участников проекта не зависят от его результатов?
Была ли усовершенствована общая концепция проекта по итогам его пилотного запуска?
HBR
read more...